Памятка для пациенток с раком
молочной железы
разработана Ассоциацией по борьбе
с раковыми заболеваниями Израиля
• Лампэктомия (lumpectomy) - хирургическое удаление раковой опухоли
• Квадратэнктомия (quadrantectomy) - удаление в пределах здоровых тка­ней достаточно большого участка - квадранта груди, в котором расположена раковая опухоль
• Удаление всей ткани груди и соска при максимальном сохранении кожи (Skin-sparing mastectomy) и восстановлении

Пациенток с относительно небольшой опухолью относительно размера груди, обычно можно лечить с помощью органосохраняющей операции. Эта операция заключается в удалении опухоли и участка окружающей ее здоровой ткани. При такой операции сохраняется внешняя форма груди, хотя возможны некоторые деформации. Данные операции, проводящиеся при участии пластического хирурга, сочетают удаление опухольной ткани с техниками уменьшения груди или лифтинга. Такие операции позволяют сохранить нормальный, насколько это возможно, внешний вид груди после удаления опухоли.

В большинстве случаев после такой операции пациентка назначается курс адьювантной (дополнительной) лучевой терапии. В наши дни име­ется достаточно данных, свидетельствующих о возможности исключить лучевую терапию из программы лечения у пожилых женщин с гормонально­зависимыми опухолями на ранней стадии.

Необходимо сознавать, что не все пациентки, у которых выявлен рак груди на ранней стадии, подходят для подобной операции. Лечащий врач изучит каждый случай в отдельности и определит характер требуемой операции, исходя из рентгенологического обследования, степени заболевания, ме­стонахождения и вида опухоли, размера груди, вероятности достижения хороших косметических результатов и возраста пациентки. Важно убедить­ся в том, что раковые клетки не распространились на лимфатические узлы, поскольку это влияет на шансы выздоровления, а во многих случаях также на характер лечения и послеоперационную реабилитацию. Часть больных, у которых были удалены лимфатические узлы, могут впоследствии стра­дать от побочных эффектов лечения, таких как лимфатические отеки. По этой причине операционная методика, допускающая селективное удале­ние лимфатических узлов, приобретает особую важность.
Большинство операций при раке груди в настоящее время проводятся по­сле того, как из опухоли была взята проба особой иглой под контролем ультразвука или маммографии или с помощью прямой пунк­ции, и после проверки пробы под микроскопом. Желательно, чтобы отчет о гистологическом исследовании пробы, включая проверку рецепторов на эстроген, прогестерон и герцептин были получены хирургом за несколько дней до операции. Важность данной информации проявляется в несколь­ких аспектах:

а) оценка степени агрессивности опухоли
б) предварительная оценка вероятности того, что опухоль отреагирует на гормонотерапию или герцептин
в) возможность генетической проверки опухоли

Недавно были разработаны и утверждены два теста, характеризующие опухоль с генетической точки зрения. Данные тесты способны оказать огромное содействие при принятии решения о том, будет ли влияние после­операционной химиотерапии существенным для предотвращения рецидива заболевания.

Один тест называется "Онкотайп" (Oncotype DX), его можно пройти и после операции, в любое удобное время. Второй тест - "Мамма-принт" (Mammaprint) проводится лишь в процессе операции, поскольку для него требуется свежая опухолевая ткань. Поэтому, о соответствии опухоли одному из тестов нужно знать за несколько дней до операции, как уже под­черкивалось.

Две данные проверки являются наиболее прогрессивными методиками ин­дивидуального подбора лечения каждой пациентке с учетом характерных особенностей.
В том случае, если раковые клетки проникли в лимфатические сосуды, они, скорее всего, будут сосредоточены именно в тех узлах, которые рас­положены вблизи опухоли. Поэтому их тщательная проверка способна дать более точные результаты, чем поверхностное обследование всех лимфати­ческих узлов. В настоящее время во многих лечебных центрах существует возможность осуществить биопсию лимфатических узлов с целью обна­ружения так называемых сторожевых узлов (sentinel node) и определения их состояния.

Данная методика включает в себя впрыскивание незначи­тельного количества радиоактивной жидкости и красителя в окружающие опухоль участки перед проведением обследования. При помощи специ­ального медицинского оборудования оперирующий врач выявляет участки торможения лимфатического дренажа, извлекает только один лимфатический узел (иногда два), и передает взятую пробу на про­верку с целью обнаружения патологии. Можно осуществить частичную, ускоренную проверку в ходе операции, однако результаты не будут носить окончательного характера. В тех случаях, когда тщательная проверка не выявляет раковых клеток в сторожевых узлах, существует высокая веро­ятность того, что остальные лимфатические узлы также не поражены, и поэтому нет необходимости в их удалении. Удаление одних только сторо­жевых узлов имеет крайне низкий уровень побочных эффектов, однако, в некоторых случаях (около 5% при правильном лечении) не удается об­наружить повреждений лимфатических узлов, несмотря на то, что они существуют. По этой причине требуется наблюдение, в особенности в пер­вые месяцы.

В большинстве случаев, когда выясняется, что сторожевые узлы пораже­ны, удаляются все остальные лимфатические узлы, расположенные на данном участке. Если информация о том, что сторожевой узел поражен, поступает уже во время операции, удаление лимфатических узлов произ­водится незамедлительно. Если поражение сторожевого узла выявляется лишь в ходе тщательного послеоперационного обследования, возникает необходимость в проведении дополнительной операции с целью очистки всей лимфатической системы.

Данная методика, заключающаяся в проверке сторожевых узлов, сни­жает количество случаев, когда удаляются все лимфатические узлы. В результате, среди пациенток, проходящих операции по сохранению груди, уменьшается число женщин, страдающих лимфатическими отеками и свя­занными с этим осложнениями.
Онкопластическая хирургия - новое направление в области органосохра­няющих операций на грудь. Оно сочетает онкологические и эстетические аспекты, причем онкологические главенствуют. Лечение рака груди в наши дни основано на междисциплинарной методике, которая уже на раннем этапе лечения пациентки привлекает врачей различных специальностей. В планировании онкопластической операции принимают участие хирург, онколог, радиолог и пластический хирург, перед которыми стоит цель эффективнейшего лечения заболевания с максимальным учетом эстети­ческих потребностей.

Возможные программы послеоперационной реабилитации: процедуры об­лучения, химико-терапевтические процедуры, гормональное лечение, биотерапия или совмещение нескольких лечебных программ. Онкопластическая методика восполняет недостаток, вызванный удалени­ем опухолевой ткани, используя оставшуюся ткань груди, например, меняя месторасположение элементов груди для воссоздания ее формы. Методика также предусматривает использование имплантатов. Применение метода чаще всего потребует уменьшения или поднятия прооперированной груди, и поэтому придется уменьшить и здоровую грудь - одновременно или по­средством отдельной операции.

Заметное преимущество онкопластической хирургии в ее способности уда­лить опухоль с широкими полями и добиться качественных эстетических результатов и симметрии грудей. Ее чаще всего применяют в тех случаях, когда для избавления от опухоли необходимо обширное удаление относи­тельно размера груди. Все, кому предстоит органосохраняющая операция, могут взвесить возможность онкопластической методики, для чего реко­мендуется проконсультироваться с группой врачей, состоящей из хирурга, онколога, радиолога и пластического хирурга, которые решат, пригодна ли данная процедура в конкретном случае.

После органосохраняющей операции следует обратиться за консультацией к онкологу, чтобы принять решение о дальнейшем лечении. Эта консуль­тация очень важна, и Вам следует попросить у хирурга направление к онкологу. Рекомендуется получить совместную консультацию с участием хирурга и онколога перед принятием решения об операции. Во многих ме­дицинских заведениях рекомендации об операции и дальнейшем лечении даются после обсуждения междисциплинарным консилиумом.

Варианты лечения: лучевая терапия, химиотерапия, гормонотерапия, био­логическое лечение или сочетание нескольких видов лечения.

Лечение: лучевая терапия (радиотерапия)
В ходе курса лучевой терапии используется радиоактивное излучением с высокой энергией, которое разрушает раковые клетки, причиняя от­носительно незначительный вред здоровым клеткам и неповрежденным тканям, расположенным вблизи опухоли. Курс облучения длится считанные недели. На вашей коже будут отмечены участки, на которые будут направ­лены лучи.
В ходе осуществления химиотерапии используются противораковые (ци­тотоксические) лекарственные препараты с целью уничтожения раковых клеток. К химиотерапии можно прибегать как до операции (неоадъювант- ная химиотерапия), так и в послеоперационный период (адъювантная химиотерапия). Лекарственные препараты могут вводиться внутривенно. Химиотерапия препятствует увеличению и делению раковых клеток. Воз­можно, что лекарства временно уменьшат количество кровяных телец.
При низком кровяном давлении имеется незначительная предрасположенность к инфекциям и повышенной усталости.
Здоровые клетки молочной железы находятся под влиянием различных женских гормонов, важнейшие из которых, эстроген и прогестерон, про­изводятся главным образом яичниками и другими железами, например надпочечниками. У клеток молочной железы, находящихся под гормональ­ным влиянием, имеются особые рецепторы, способствующие обнаружению гормонов в крови и передающие их клеткам.

На сегодняшний день известно, что гормоны эстроген и прогестерон влияют также и на здоровые клетки. Доказано, что целенаправленное уменьшение уровня этих гормонов задерживает развитие рака груди.

По этой причине принято проверять количество рецепторов, взаимодей­ствующих с эстрогеном и прогестероном, во всех раковых опухолях сразу же после их удаления в ходе операции.

Проверка носит количественный характер, и чем больше число рецепто­ров, тем выше шансы, что лечение, нейтрализующее влияние гормонов, окажется успешным. Наилучшие результаты гормонального лечения на­блюдались у женщин, в раковых клетках которых были обнаружены рецепторы, взаимодействующие как с эстрогеном, так и прогестероном. В тех случаях, когда в раковых клетках у женщин рецепто­ры не были обнаружены, гормональное лечение не принесло значительных результатов.

Тамоксифен препятствует взаимодействию эстрогена с рецепторами рако­вых клеток. Данный препарат эффективен в тех случаях, когда опухоль содержит рецепторы, характеризующиеся положительной реакцией на эстроген или прогестерон, в случае женщин как переходного, так и стар­шего возраста.
Ароматаза является ферментом, ответственным за конечную стадию фор­мирования эстрогена в надпочечной железе и в жировых тканях. Лечение ингибиторами ароматазы подавляет производство эстрогена, и тем самым препятствует его взаимодействию с пораженными клетками.

Данный вид лечения эффективен лишь у тех женщин, яичники которых не функционируют. Лекарственные препараты, действующие подобным образом - это Аримидекс, Фемара и Аромазин. В настоящее время при­нято предоставлять гормональное лечение всем страдающим раком груди женщинам, у которых наблюдается положительная реакция на эстроген и прогестерон. Целью гормонального лечения, как уже было сказано, явля­ется изменение гормонального статуса опухоли, и тем самым приостановка ее развития.

Биологическое лечение рака груди основывается на принципе целенаправ­ленного поражения раковых клеток лекарственным препаратом Герцептин.

Герцептин - препарат, созданный с помощью генной инженерии, и по существу является антителом, подобное антителам, производимым чело­веческим организмом. Герцептин блокирует рецептор HER-2 на поверхности раковой клетки, останавливая тем самым ее ускоренное деление и пре­пятствуя дальнейшему развитию опухоли. Лечение герцептином требует отбора подходящих для этого пациенток.

Чтобы быть допущенной к данному виду лечения, необходимо пройти пред­варительное обследование, цель которого - определить уровень белка HER-2 в раковых клетках. Белок HER-2 находится на поверхности раковой клетки и способствует ее ускоренному развитию и делению. В случае если результаты проверки указывают на высокую концентрацию белка, может быть рассмотрен вариант лечения Герцептином. Данная лечебная методи­ка является новаторской, и ее цель - подобрать для каждой пациентки наиболее подходящий для нее вид лечения. Побочные действия герцептина незначительны, но, насколько известно по итогам исследований, его действие непродолжительно.

Тайкерб (Tykerb) - биопрепарат из новой группы. Небольшая молекула ингибирует ферменты-киназы. Механизм препарата основан на особом за­медлении действия рецепторов Нег-1 и Нег-2, расположенных в различных видах раковых опухолей, в том числе и в раке груди. Тайкреб связывается с рецептором внутри клетки, тем самым замедляя процесс расцвета раковой клетки и предотвращая ее инвазивное развитие. Тайкреб принимается пе­рорально, и не требует госпитализации или инфузии. Применение Тайкреба в сочетании с Кселодой (химическим препаратом, назначающимся для ле­чения определенных видов раковых заболеваний, например, рак толстого кишечника и рак груди) доказало свою эффективность в приостановке развития ракового новообразования у больных прогрессирующим или метастазирующим раком груди с позитивным Нег-2, заболевание которых продолжало прогрессировать после применения Герцептина или других ме­тодов онкологического лечения.
• Здравый смысл и позитивный настрой помогут вам вновь занять свое место в вашем привычном окружении. Скорейшее возвращение к нормаль­ному для вас образу жизни будет способствовать обретению хорошего самочувствия.

• Приучайтесь носить сумочку или пакеты в руке, когда локоть в согнутом состоянии (как если бы вы держали на руках младенца), чтобы не оттяги­вать плечо с прооперированной стороны.

• Находясь в лежачем положении, старайтесь держать руку над головой. В сидячем положении следует опираться рукой о кушетку или о спинку стула на уровне плеча.

• Продолжайте разрабатывать руку. Со временем рубец потеряет жест­кость. Когда к вам вернутся силы, обыденная работа по дому станет важной частью оздоровительных упражнений. Уборка постели, разглажи­вание одежды, или вытирание пыли, все это действия, которые требуют поднятия и выпрямления руки. Тем самым укрепляются мышцы, и рука об­ретает прежнюю силу.

• Вы сможете постепенно вернуться к занятиям спортом и хобби, которыми вы увлекались до прохождения операции. Однако, до тех пор, пока шрам не зарубцевался, следует остерегаться действий, требующих усилий рук, таких как вождение, плавание или теннис, и выполнять их с особой осто­рожностью.

• Следите за собой и не запускайте свою внешность. Опрятный внешний вид ведет к улучшению настроения, так как известно: "Хорошо выглядеть - чувствовать себя еще лучше".

• На начальных стадиях послеоперационного периода кожа вокруг про­оперированного участка обладает повышенной чувствительностью. Проконсультируйтесь с врачом и не пользуйтесь по своему усмотрению различными кремами. Если вы подвергаетесь лечебному облучению, вам, возможно, будут даны специальные указания насчет того, каким образом следует ухаживать за кожей в облучаемом участке. Эти указания должны тщательно выполняться.

• Когда вы промываете прооперированный участок, делайте это макси­мально осторожно, и старайтесь не подвергать его трению.

• Если вследствие операции в подмышечной впадине образовалась рана, ее нельзя смазывать мазью или кремом. Если вы не проходите лучевую терапию, и рана зажила, нет причин воздерживаться от использования дезодоранта. В случае если лечебный персонал разрешил вам пользовать­ся дезодорантом в период прохождения лучевой терапии, следите за тем, чтобы используемый вами дезодорант не содержал алюминия и алкоголя.

• Существуют различные методики, касающиеся операции и послеопера­ционного лечения. Каждый случай индивидуален и не похож на остальные, поэтому старайтесь не сравнивать себя с другими пациентками и не делайте поспешных выводов, которые впоследствии могут оказаться ошибочными.

• Вы должны сознавать, что ваша грудь и ваше тело претерпели измене­ния, и не забывать регулярно посещать лечащего врача в онкологическом отделении, согласно установленному для вас графику.
• Надевайте перчатки во время работы по дому или в саду, а также во время любой деятельности, чреватой порезами, пусть даже незначитель­ными.

• Воздерживайтесь от бритья подмышек и промежности при помощи брит­венного лезвия (желательно использовать для этой цели электробритву), а также от подрезания кожи вокруг ногтей.

• Остерегайтесь также комариных укусов и царапин, причиненных когтями животных.

• Воздерживайтесь от лечения китайским иглоукалыванием с проопериро­ванной стороны.

• В случае пореза необходимо продезинфицировать пораненный участок. Повреждение кожи способствует проникновению микробов в клеточную ткань и может стать причиной воспаления, которое способно привести к возникновению отека в результате того, что в отсутствие лимфатических узлов перестает функционировать дренажная система.

• Воздерживайтесь от взятия крови из вены, от введения капельницы и от уколов в руку с прооперированной стороны, где может развиться отек или наблюдалась отечность в прошлом. Уколы повреждают кожу, способ­ствуют проникновению микробов и появлению инфекции, что может стать причиной развития отека. Помните! Очень важно как можно чаще за­действовать руку и предплечье с прооперированной стороны.

• Желательно измерять давление на руке, которая не находится с проо­перированной стороны. Рекомендуется также воздержаться от ношения украшений, таких как кольца, часы и так далее, оказывающих давление на руку или ладонь с прооперированной стороны.

• Наполненная воздухом манжета прибора для измерения кровяного дав­ления затрудняет лимфатические потоки и способна повредить хрупкие лимфатические сосуды. В результате возникает дополнительное препятствие для тока лимфы, и это может привести к образованию отека.

• Воздержитесь от ношения сумки на плече с той стороны, где была произ­ведена операция, и освободите ее от лишних предметов. Постарайтесь не поднимать тяжести, воздержитесь от неконтролируемых занятий спортом, а также от любой изнурительной деятельности, требующей значительных физических усилий. Разумеется, следует воздерживаться от толкательных движений рукой, находящейся с прооперированной стороны.

• Ношение тяжестей и работа, сопряженная с физическими усилиями, требуют повышенного напряжения мышц, нуждающихся в поступлении кис­лорода. Поэтому организм перекачивает значительное количество крови в тот орган, который находится в активном состоянии. Жидкость, которая естественным образом выделяется кровяными сосудами, впитывается тканью и остается в ней, поскольку лимфатическая система не осущест­вляет дренирование и не удаляет скопившиеся жидкости. Это способно привести к опуханию конечности.

• Не подвергайтесь воздействию крайних температур, воздержитесь от пребывания на солнце или на сильном холоде, не принимайте горячий душ и не посещайте сауну. Тепло убыстряет кровоток в тканях, вследствие чего может образоваться излишек крови, который не будет удален из-за по­вреждения лимфатических узлов.

• Время от времени следует удерживать руку, находящуюся с проопери­рованной стороны, в горизонтальном положении на максимальной высоте. Подобное телодвижение способствует оттоку крови. В момент поднятия руки происходит сброс крови, которая затем перекачивается в кровенос­ную систему организма.

• Следите за чистотой вашей кожи, после ежедневного мытья тщательно, но осторожно вытирайте руку, имеющую повышенный риск появления от­ечности. Желательно протирать ее кремом.

• Важно сохранять подвижность и целостность кожи для того, чтобы пре­дотвратить появление раздражений и воспалений.

• Рекомендуется заниматься сбалансированной физической деятельно­стью, такой как ходьба, езда на велосипеде или плавание. Сокращение мышц, наблюдающееся во время спортивных занятий, действует наподо­бие насоса и облегчает ток лимфатической жидкости, препятствуя тем самым возникновению отека.

• В случае если появляется опухоль, рекомендуется во время физических упражнений надевать на руку эластичную повязку. Следите за тем, чтобы физическая деятельность не носила слишком изнурительного характера и не привела к появлению болей или отечности.

• Перед полетом рекомендуется перевязать руку или надеть на нее эла­стичную манжету, и оставить ее в таком положении вплоть до приземления. Низкое воздушное давление может стать причиной возникновения или усу­губления отека.

• Старайтесь не набирать лишний вес. Придерживайтесь диеты с высоким содержанием пищевых волокон и низким уровнем солей. Увеличение веса может привести к разрастанию опухоли на руке. С появлением опухоли вам следует обратиться к врачу за консультацией касательно дальнейшего лечения. По возвращении домой не забывайте выполнять физиотерапев­тические упражнения.

Основные правила физиотерапевтических упражнений:
- Каждое упражнение начинайте в расслабленном положении.
- Выполняйте лишь небольшое количество упражнений за один сеанс. По­вторяйте каждое из них несколько раз.
- Выполняйте упражнения в медленном темпе.
- В первые дни воздержитесь от выполнения упражнений, причиняющих боль. В момент появления болевых ощущений завершайте упражнение.

Первый день после операции: лежа на спине с согнутыми коленями.
- Выполняйте дыхательные упражнения.
- Прижмите плечи к матрацу и затем расслабьте их.
- Лежа на кровати, сожмите руку в кулак, согните локоть, выпрямите локоть и разожмите кулак.

Со второго дня по шестой день после операции:
Повторите упражнения, которые вы выполняли в первый день, и добавьте следующие упражнения:
Исходное положение: сидя на стуле с поддержкой спины, с расслабленны­ми бедрами, желательно перед зеркалом.

Упражнение 1
Вытяните шею кверху, насколько это возможно, в то время как подбородок обращен внутрь. Поворачивайте голову из стороны в сторону, и старайтесь смотреть через плечо. Наклоняйте голову из стороны в сторону, так чтобы уши соприкасались с плечами, насколько это возможно. Не поднимайте при этом плечи.

Упражнение 2
Поднимите плечи к ушам, оставайтесь в этом положении несколько секунд, и затем опустите плечи. Старайтесь задействовать в одинаковой степени оба плеча. Когда вы поднимаете плечи, вдыхайте воздух, а когда опускаете - выдыхайте.

Упражнение 3
Оттяните плечи назад, сохраняя прямую спину. Оставайтесь в этом поло­жении несколько секунд, затем расслабьтесь.

Упражнение 4
Поднимите плечи кверху, и вращательным движением оттяните их назад. Опустите плечи, сохраняя прямую спину.

Упражнение 5
Сядьте перед зеркалом, соедините расслабленные пальцы в замок, вы­прямите локти и постепенно поднимайте руки, пока не достигните уровня плеч, или до появления болевых ощуще­ний. Данное упражнение можно также выполнять, лежа на спине. По прошествии недели попытайтесь поднять руки выше уровня плеч (при условии, что упражнение не причиняет боль).

С седьмого дня после операции и далее:
Исходное положение: лежа на спине или сидя на стуле.
Соедините ладони за затылком. Локти должны смотреть в стороны, насколько это возможно. Приблизьте локти друг к другу, делая при этом вдох. Не выполняй­те это упражнение в том случае, если оно причиняет боль!

Упражнение 7
Возьмите веревку, длина которой в три раза превышает длину вашей руки, и завяжите оба ее конца двойным узлом. Привяжите один конец верев­ки к ручке закрытой двери на расстоянии полутора метра (примерно 7-8 половых плиток), в то время как прооперированная сторона вашего тела обращена к двери, а другой конец веревки находится у вас в руке. Начинайте вращать веревку наподобие скакалки. Вначале следует вы­полнять вращение с небольшой амплитудой, и затем постепенно ее увеличивать, насколько это возможно. Следите за тем, чтобы ваша рука оставалась прямой, и не сгибайте локти. Это упражнение весьма изнури­тельно - необходимо отдыхать и делать паузы!

Упражнение 8
Перебросьте один конец веревки через открытую дверь или через же­лезный шест, который служит карнизом для занавесок в ванной, таким образом, чтобы оба конца веревки свободно свисали вниз. Сядьте под кар­низом. Если вы используете открытую дверь, сядьте таким образом, чтобы дверь находилась у вас между колен. Удерживайте концы веревки обеими руками, пропустив их между средним и безымянным пальцем. Начинайте выполнять упражнение в положении, когда одно предплечье, находящее­ ся с прооперированной стороны, согнуто, а другое - выпрямлено.
Далее тяните один конец веревки посред­ством сгибания прямого предплечья, и тем самым вытягивайте предплечье, находяще­еся с прооперированной стороны, кверху до тех пор, пока оно полностью не выпрямится. Таким образом тяните веревку то в одну, то в другую сторону (движение, напоминаю­щее действие пилы). Во время выполнения упражнения смотрите прямо перед собой, а не вверх.

Упражнение 9
Встаньте спиной к стене. Медленно подни­мите руки на уровень плеч, и продолжайте поднимать их до тех пор, пока они не ока­жутся вытянутыми над головой. Старайтесь выполнять упражнение таким образом, что­бы руки и локти все время были прижаты к стене. Следите за тем, чтобы обе руки все время находились на одном уровне. Мед­ленно вернитесь в исходное положение.

Упражнение 10
Выпрямите туловище и встаньте лицом к стене, слегка расставив ноги. Обопритесь лбом о стену, прижмите ладони к стене на уровне плеч. Поднимайтесь вверх по стене при помо­щи пальцев до тех пор, пока ваши руки не окажутся вытянутыми на всю их длину и прижатыми к ушам. Следите за тем, чтобы обе руки все вре­мя находились на одном уровне. Медленно вернитесь в исходное положение.